こんにちは、松田 祐典です。

昔の講演リバイバルシリーズが、なかなか好評だったので、しばらくはこのシリーズをお届けしようと思います。

そもそも学会発表だけですと、あとからアーカイブも見ることはできないので、こういった形で残しておくのは、何気に重要だと思っています。

もし、以前の講演でこれが良かったというのがあれば、教えてください。

🐙 もくじ

１．🌸 日常の一枚

２．🐳 無痛分娩は、やっぱり硬膜外が基本

３．🎯 理想的な無痛分娩とは？

４．⚡ CSEの最大のメリットは「即効性」

５．🧷 硬膜外鎮痛が安全なワケ

６．⚠️ いちばん気になるのは胎児徐脈

７．🪡 実は大事な「カテーテルの信頼性」

８．🧭 硬膜外鎮痛を早く効かせる裏技

９．🧠 麻酔科的思考

🦺 「安全第一」を実践できているか

🤔 “その数分”の価値を考える

🍭 産科麻酔で本当に大切なこと

✅ 明日に活かせる臨床スキル

１０．📨 お知らせ

🌸 日常の一枚

少しずつ、桜が芽吹いてくる季節となりました。

厚生労働省まわりには、日比谷公園をはじめ、さまざまな桜の名所が存在します。

毎日というわけにはいきませんが、ほとんどデスクワークで運動量が少なくなってしまうため、お昼休みには積極的に散歩をしています。

次のニュースレターでは、きっと満開の桜をお届けできると思います。

🐳 無痛分娩は、やっぱり硬膜外が基本

無痛分娩を始めるとき、硬膜外単独でいくのか、それともCSE（combined spinal epidural analgesia）でいくのか。

これは産科麻酔に関わる人なら、一度はしっかり考えたいテーマ。

もともとは、2014年の日本産科麻酔学会で行われたpros & consが、この話の出発点です。

当時、ぼくは硬膜外単独を、入駒慎吾先生（現 LA Solutions）がCSEを推す立場で登壇しました。

その後、DPE（dural puncture epidural）という選択肢も広がってきましたが、それでもなお、ぼく自身の基本的な考えは大きく変わっていません。

無痛分娩の基本は、硬膜外単独でよい。

もちろん、CSEには利点があります。

効き始めが速い。

初期鎮痛が得られやすい。

状況によっては、手技的な安心感もある。

でも、それでもなお、スタンダードとして考えるなら、ぼくは硬膜外単独を選びます。

なぜか。

それは、「速さのために引き受けるリスク」が決して小さくないからです。

無痛分娩は、単に痛みを早く取ればよいという話ではありません。

分娩全体を通じて、安全に、再現性高く、最後まで使いやすい方法であることが大切です。

その視点で考えると、やはり硬膜外単独のバランスが最もよい。

それが、今でも変わらないぼくの考えです。

🎯 理想的な無痛分娩とは？

そもそも、理想的な無痛分娩とは何でしょうか。

少なくとも、次の4つは外せません。

・鎮痛がしっかり効くこと
・分娩進行への影響が最小限であること
・胎児への影響が最小限であること
・母体の副作用が少ないこと

つまり、ただ「早く効く」だけでは、十分ではありません。

SAFE

EFFECTIVE

HARMLESS

この3つをどう両立させるか。

そこが、本当の意味での無痛分娩の質だと思います。

2014年日本産科麻酔学会学術集会より

⚡ CSEの最大のメリットは「即効性」

CSEのメリットは、とてもわかりやすい。

オンセットが速い。

コクラン・レビューでは、CSEは硬膜外単独と比べて、鎮痛が有効になるまでの時間が平均5.42分短いと報告されています。

また、完全な鎮痛に到達するまでの時間も、

• 硬膜外単独：21.9±20.1分
• CSE：10.8±14.6分

初期鎮痛の速さではCSEに優位性があります。

Gambling D, et al. A randomized controlled comparison of epidural analgesia and combined spinal-epidural analgesia in a private practice setting. Anesth Analg. 2013; 116: 636-43.

この差は、現場では確かに魅力的です。

特に、妊婦さんがかなり痛がっている場面では、

「早く効かせたい」

という気持ちになるのは自然だと思います。

さらに、CSEにはこんな利点もあります。

• カテーテルの入れ替え率がやや少ない
• 帝王切開移行時のカテーテル不全が少ない可能性がある
• 髄液の確認によって、正中にいる安心感を持ちやすい

なので、CSEが支持される理由はよくわかります。

ただし、ここで大事なのは、

その速さに、どんな代償があるのか

を一緒に見ることです。

🧷 硬膜外鎮痛が安全なワケ

1．L3/4はセーフゾーンか？

CSEは、当然ながらくも膜下腔に針を進めます。

でも、その前提として知っておきたいのが、

触診による椎間同定は、思っているほど正確ではない

ということです。

Jacoby線を用いた触診で正しい椎間を選べた割合は約29％。

つまり、3人に1人も正確ではない。

しかも妊婦さんでは、骨盤の傾きや体位の影響もあり、ズレが起きやすい。

この前提で、くも膜下腔へ毎回針を進めるということをどう考えるかは、やはり重要です。

2014年日本産科麻酔学会学術集会より

さらに、脊髄円錐の位置にも個人差があります。

L2-3椎間に脊髄円錐が存在する例が4.0％。

Saifuddin A, et al. The variation of position of the conus medullar is in an adult population: a magnetic resonance imaging study. Spine 1998; 23: 1452-6.

「この高さなら絶対安全」と言い切れない。

ぼく自身、この点をかなり重く考えています。

2．長期的な神経障害のデータ

NAP3の報告では、長期的な神経障害の頻度について、

• 硬膜外：10万例あたり0.6
• CSE：10万例あたり3.9

もちろん絶対数としては非常に少なく、単純比較には注意が必要です。

それでも、

“早く効くから”という理由だけで追加の侵襲を標準化してよいのか

という問いは残ります。

2014年日本産科麻酔学会学術集会より

3．速いことの価値は、思ったほど決定的ではない

CSEは早く効きます。

これは事実です。

でも、その一方で、

• レスキュー鎮痛の必要性
• 母体満足度

については、硬膜外単独と大きな差がありません。

つまり、

最初の数分は確かに速いけれど、最終的な体験としては大差ない

という見方もできます。

そうなると、

数分の短縮のためにくも膜下穿刺をルーチンに追加する価値をどう考えるか。

ここで、ぼくはやはり慎重になります。

⚠️ いちばん気になるのは胎児徐脈

CSEで、ぼくが最も気にしているのは胎児徐脈です。

急速に強い鎮痛が得られると、母体のカテコラミンバランスが急に変化します。

その結果、子宮過収縮が起き、胎児徐脈につながることがあります。

• 子宮緊張上昇：硬膜外17％、CSE 41％
• 胎児心拍異常：硬膜外3％、CSE 27％

Abrao KC, et al. Elevation of uterine basal tone and feral heart rate abnormalities after labor analgesia. Obst Gynecol. 2009; 113: 41-7.

この数字は、やはり軽く見られません。

実際、CSE直後に胎児徐脈が出現し、緊急帝王切開となり、部分的な胎盤早期剥離を認めた症例報告あります。

もちろん、症例報告をそのまま一般化しすぎるべきではありません。

それでも、

速く痛みを取ることには、代償がある

という認識は必要だと思います。

そして大事なのは、これはCSEだけの問題ではなく、

“痛みが極限まで強くなった状態で、一気に鎮痛を取ること自体が危ない”

ということです。

だからこそ、無痛分娩では、

痛みが極端に強くなる前に、計画的に導入することが大切になります。

🪡 実は大事な「カテーテルの信頼性」

ここは、あまり強調されないけれど、現場ではかなり重要なポイント。

CSEでは、最初に効いているのは脊髄くも膜下麻酔の効果です。

つまり、その時点では、

硬膜外カテーテルそのものが本当に信頼できるかどうかは、まだ分からない。

本当にそのカテーテルが信頼できると言えるのは、

くも膜下の薬効が切れたあと、硬膜外カテーテルからの投与で安定した鎮痛が得られて初めてです。

その確認には、どうしても時間がかかります。

場合によっては、2〜3時間かかることもあります。

一方、硬膜外単独であれば、ローディング後20分程度で、

このカテーテルは使える

と判断しやすい。

これは、その後に緊急帝王切開になったときのトップアップ、

途中で鎮痛が破綻したときの対応、

さらには差し替えのタイミング判断にも大きく関わってきます。

なので、初期鎮痛の速さだけでなく、

“早い段階で信頼できるカテーテルを持てるか”

という視点では、硬膜外単独には大きな強みがあります。

🧭 硬膜外鎮痛を早く効かせる裏技

鎮痛発現を早める工夫としては、

• 局所麻酔薬のアルカリ化
• 薬液を温める
• DPEを活用する（くも膜下穿刺はしますが、、、）

といった方法もあります。

2014年日本産科麻酔学会学術集会より

つまり、

「早く効かせたい」＝「CSEしかない」ではない

ということです。

この視点は、今の時代にはかなり大事だと思います。

ただ一方で、DPEであっても、

「わざわざ硬膜を傷つける必要があるのか」

という議論は残ります。

このあたりは、施設文化や術者の哲学も出るところですが、

それでもぼくの基本は変わりません。

まずは硬膜外単独。

そして、どうしても必要な場面で、他の選択肢を考える。

その順番が自然だと思っています。

🧠 麻酔科的思考

今回の話で、ぼくが一番大事だと思っているのは、

速さと安全性は、同じではない

ということです。

初期鎮痛が速いことは、たしかに魅力です。

でも、分娩はその瞬間だけで終わるものではありません。

その後の数時間、さらに緊急対応まで含めて、

最後まで安全に扱いやすい方法であるかどうか。

そこまで見て初めて、方法の価値が決まります。

🦺 「安全第一」を実践できているか

現場では、ときどき

「CSEの方が早く効くから良い」

という議論になりがちです。

でも、そこに少し立ち止まりたい。

• その速さは本当に必要なのか
• その数分のために何を引き受けているのか
• その後のマネジメントまで含めると、どちらが合理的か

こうした問いを持つことが大切です。

安全第一と口では言っておきながら、品質第一となっていませんか？

🤔 “その数分”の価値を考える

産科麻酔では、

妊婦さんがつらそうだから早く楽にしてあげたい、

という気持ちはとても自然です。

でも、そこで一気に痛みを取ることが、

別のリスクにつながることもあります。

だから麻酔科医は、

単に「早く効く方法」を選ぶのではなく、

“その数分が持つ意味”を冷静に考える仕事

だと思っています。

🍭 産科麻酔で本当に大切なこと

産科麻酔で本当に大切なのは、

単一の手技を信仰することではありません。

大切なのは、

• どんな患者に
• どんなタイミングで
• どんな方法を
• どんなリスクとともに選ぶのか

を整理できることです。

その上で、日常診療の基本形として何を置くか。

ぼくは、そこに硬膜外単独を置くのが最も自然だと思っています。

✅ 明日に活かせる臨床スキル

• 無痛分娩の基本は、まず硬膜外単独で考える
• CSEの最大のメリットは初期鎮痛の速さ
• ただし、くも膜下穿刺には追加の侵襲とリスクがある
• 胎児徐脈や子宮過収縮は、CSEを考えるうえで無視できない
• 硬膜外単独は、カテーテルの信頼性を早く判断しやすい
• 「早く効くこと」と「最後まで安全に使いやすいこと」は同じではない
• DPEや薬液調整など、速さを補う工夫はCSE以外にもある

今回の話は、CSEを全面否定したいわけではありません。

実際、少し不安がある場面で、CSEの針で髄液流出を確認することが安心につながるケースもあります。

だから、CSEは選択肢として十分に意味があります。

ただし、それでもなお、

スタンダードは何か

と問われたら、ぼくの答えは今でも変わりません。

Traditional Epidural is the BEST Epidural.

やっぱり、無痛分娩の基本は硬膜外単独。

ぼくはそう考えています。

今回の話は、日本産科麻酔学会が学術誌「分娩と麻酔」にもあります。

10年前のまとめですが、いまでも通用する一般的な考え方となっています。

気になる方はぜひ、お手に取ってください。

📨 お知らせ

最後までお付き合いいただき、ありがとうございました。

ぜひ、このワンますニュースを気に入っていただけたら、いいねとかコメントとか、いただけると嬉しいです。

合わせて耳からながら聴きで学べる#ワンますラジオもお願いいたします。

最後までお付き合いいただきありがとうございました。

引き続き、ワンますニュースで学びになる情報を振り撒いていきますので、どうぞよろしくお願いいたします。