こんにちは、松田 祐典です。

みなさんの施設では、帝王切開の点滴ルート、何ゲージで取っていますか？

脊髄くも膜下麻酔の薬液量、昇圧薬、輸液負荷、術後鎮痛はよく議論されます。でも、意外とちゃんと議論されていないことがあります。

点滴、何ゲージで取るのか。

まっさらな状態の予定帝王切開。静脈路確保困難もない。前置胎盤でもない。癒着胎盤が疑われているわけでもない。多胎でもない。凝固異常もない。

そういう患者さんに対して、最初に取る末梢静脈路は20Gでしょうか。
それとも、18Gでしょうか。

ぼくの結論はシンプルです。

帝王切開の基本は18G、一本。

もちろん、20Gで何も起こらず終わる帝王切開はたくさんあります。でも、産科麻酔で20Gを標準にしてしまうと、いざという時の余裕が小さくなる。ぼくはそこが問題だと思っています。

📖 なぜ18Gが重要なのか？

理由は、帝王切開では急に“流量”が必要になるからです。

抗菌薬を入れる。少量の輸液を流す。昇圧薬を投与する。子宮収縮薬を入れる。その程度なら、20Gでも困らない場面はあります。

でも、帝王切開はそこでは終わりません。

脊麻後低血圧に対して輸液負荷が必要になる。子宮弛緩出血が起こる。予想外の癒着胎盤が見つかる。羊水塞栓のように、予測できない急変が起こる。

こういう時に、20G一本では弱い。

よく、「22Gは薬を入れるルート、20Gは輸液を負荷するルート、18Gは輸血をするルート」と言われます。これは厳密なエビデンスというより臨床的な感覚ですが、産科麻酔ではかなり本質を突いていると思います。

20Gの理論流量は60 mL/min、18Gは約100〜105 mL/minで18Gの流速は20Gのおよそ1.7倍です[1]。

つまり18Gの意味は、「普段の輸液ができるか」ではありません。

急に輸液・輸血・薬剤投与が必要になった時に、最初の数分を耐えられるか。

ここにあります。

🎯 18Gは本当に標準なのか？

こういった話をすると、「帝王切開でも20Gで十分」という意見をいただきます。でも、多くの教科書には、そのような記載はありません。

OpenAnesthesiaの帝王切開麻酔管理では、術前準備として18G以上のlarge-bore peripheral IV accessが推奨されています[2]。APSFの記事でも、多くの分娩施設が最低限の静脈路ゲージ数として18Gなどを求めていると記載されています[3]。

さらに、SOAP Centers of Excellenceを対象にした研究では、最低限の静脈路ポリシーがない施設では、単独20Gに依存する頻度が高いと報告されています[4]。

つまり、「世界中で18Gが完全に統一標準」ということではありません。むしろ、標準が曖昧だからこそ、20G末梢一本に流れやすい。

日本でも同じだと思います。

脊麻の薬液量や昇圧薬は議論されます。でも、「予定帝王切開の標準ルートは何Gか？」は、十分に議論されているとは言いにくい。その結果、なんとなく20G。なんとなく入ればよい。なんとなく施設の慣習。そうなっているところも少なくないのではないでしょうか？

💉 18Gは痛いから20G、は本当か

18Gは太い。だから痛い。
だから20Gでいい。

一見もっともらしい意見です。

でも、18Gと20Gの穿刺痛を直接比較したRCTでは、痛み、手技困難度、初回成功率、合併症に有意差はありませんでした[5]。これは救急の現場でのデータであるため、妊婦さんにそのまま外挿できるわけではありませんが、「18Gは20Gより明らかに痛い」と言い切る根拠にはなりません。

Mitra TP, et al. J Emerg Med. 2024; 66: 57–63.

妊婦さんにとって本当に大事なのは、18Gか20Gかだけではありません。

一回で取ること。よい血管を選ぶこと。穿刺前に説明すること。必要なら温めること。静脈が見えにくければエコーを使うこと。無理な場所に無理な太さを入れないこと。

18Gそのものが悪いのではありません。

悪い血管に、雑に18Gを入れることが悪い。

🧠 麻酔科的思考

ここからは、ぼくのかなり偏った考え方にはなりますが、少々お付き合いください。

麻酔科医は、平均を見ているのではありません。

平均的な予定帝王切開。
平均的な出血量。
平均的な血圧低下。
平均的な手術時間。

そういう症例だけを見れば、20Gでも何も困らないかもしれません。

でも、麻酔科医が本当に見ているのは平均ではありません。

破綻した時にどこまで耐えられるか。

ここです。

20G一本で帝王切開を始めることは、多くの場合、ギリギリできます。でも、産科麻酔ではそのギリギリが嫌なのです。

「出血したらあとから18Gを追加すればいい」という意見もあります。理屈としては正しいです。でも、本当に太いルートが必要になる場面では、血圧低下、気分不快、出血、子宮収縮不良、昇圧薬追加、輸血準備、人員要請が同時に起きています。

そのタイミングで、「では落ち着いて18Gを取りましょう」とは、なかなかなりません。

あとから太いルートを取るという戦略は、いちばん取りにくいタイミングで、いちばん重要なルートを取りにいく戦略になりやすい。

ぼくは、それはあまり麻酔科的ではないと思っています。

18Gは、ただの太い点滴ではありません。

時間を買う装置です。

20G一本で帝王切開を始めるのは、「たぶん大丈夫」な設計になっています。

18G一本で始めるのは、「何か起きても最初の数分耐えられる」設計です。

ぼくは、産科麻酔では後者を選びたい。

✅ 明日に活かせる臨床スキル

もちろん、「全例で18Gが絶対っ！」という話ではありません。

血管が細い人、浮腫が強い人、妊娠高血圧症候群の人、どうしても18Gが難しい人もいます。その時は20Gで確実に取る。早めに2本目を考える。エコーを使う。前腕のよい血管を探す。

でも、低リスク予定帝王切開で、特にルート確保困難もない患者さんに対して、最初から20G一本を標準にするのは違う。

ぼくの答えは、やっぱりこうです。

帝王切開麻酔、基本は18G。

20Gは例外。 そして、その例外には、ちゃんとした理由が必要です。

📝 参考文献

1. 松田祐典．帝王切開の輸液管理：低血圧を予防するストラテジー─輸液を制するものは，麻酔を制す─．日本臨床麻酔学会誌．2013;33:369-374.
2. Daly J, Papazian J. Anesthetic Management of Cesarean Delivery. OpenAnesthesia. Last updated September 27, 2023. Accessed May 24, 2026.
3. Kacmar RM, Mhyre JM; on behalf of the Society for Obstetric Anesthesia and Perinatology Patient Safety Committee. Obstetric Anesthesia Patient Safety: Practices to Ensure Adequate Venous Access and Safe Drug Administration During Transfer to the Operating Room for Emergency Cesarean Delivery. APSF Newsletter. 2015;30. Published October 10, 2015.
4. Seki S, Miranda J, De La Ossa L, Lee A. Patterns of intravenous access used for labor and delivery at Society for Obstetric Anesthesia and Perinatology (SOAP) center of excellence designees: an international cross-sectional survey study (2025). Int J Obstet Anesth. 2026;66:104914.
5. Mitra TP, Coulter-Nile S, Jegathees T, Luong J, Shetty A, Lai K. Spiced RCT: Success and Pain Associated with Intravenous Cannulation in the Emergency Department Randomized Controlled Trial. J Emerg Med. 2024;66(2):57-63.